様式第4号（第5条関係）

　　　　平成　　　年　　　月　　　日
　
　喬木村長　　様

	住所	喬木村　　　　　　　番地	
	職業		
	氏名	印	
	生年月日	年　　　月　　　日	

鳥獣飼養許可証発行申請書

鳥獣保護及狩猟ニ関スル法律第13条の規定により、鳥獣飼養許可証の発行を受けたいので、次のとおり申請します。

飼養する鳥獣の種類		
飼養の目的	愛　　が　　ん　　飼　　養	
飼養の期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
飼養の場所		
（注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４判とすること。