様式第7号（第7条関係）

平成　　　年　　　月　　　日

　喬木村長　　様

	住所	喬木村　　　　　　　番地	
	職業
（名称）		
	氏名	＊代表者
印
	
	生年月日	年　　　月　　　日	

住　所　等　変　更　届　出　書

下記のとおり住所又は氏名の変更をしたので、鳥獣保護及狩猟ニ関スル法律施行規則第31条（第1項・第2項）の規定により、届け出ます。

鳥獣捕獲許可証等の種類	　□鳥獣捕獲許可証　□従事者証　□鳥獣飼養許可証	
番号		
交付年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
旧住所・氏名		
新住所・氏名		
備考		
（注）１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４判とすること。
２　該当の項目の□に、印を付すこと。
３　住所又は氏名の変更が確認できる書類（住民票、運転免許証の写等）を添付すること。（届出書の提出に際して上記書類の提示を行うことでも足りる。）