様式第６号（第11条関係）
喬木村老朽危険空家等除却費補助金交付変更申請書
年　　月　　日
（宛先）喬木村長
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

年　　月　　日付け　　　指令第　　号で交付の決定を受けた喬木村老朽危険空家等除却費補助金について、次のとおり変更したいので申請します。
空家等の所在地	喬木村	
交付決定日		
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費
（変更後）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額
（変更後）	　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切り捨て）	
変更の内容		
変更年月日	年　　月　　日（予定）	

変更の理由	

完了予定日	年　　月　　日	

添付資料