様式第11号（第13条関係）
喬木村老朽危険空家等除却費補助金実績報告書
年　　月　　日
（宛先）喬木村長
申込者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

年　　月　　日付け　　　第　　号で補助金の交付の決定を受けた補助対象工事が完了したので、次のとおり報告します。
空家等の所在地	喬木村	
空家等の所有者		
交付決定額		
着手年月日	年　　月　　日	
完了年月日	年　　月　　日	
添付書類	１　補助対象工事に係る領収書の写し
２　補助対象工事の着工前及び完了後の写真