様式第３号（第９条関係）
喬木村老朽危険空家等除却費補助金交付申請書
年　　月　　日
（宛先）喬木村長
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

次のとおり喬木村老朽危険空家等除却費補助金の交付を受けたいので申請します。
空家等の所在地	喬木村	
空家等の所有者		
補助対象工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切り捨て）	
空家等の延床面積	㎡	構造
階数	造
階	
空家等となった年	年	建築年	年築	
実施解
体業者	所在地		
	会社名等		
	電話		
着手予定日	年　　月　　日	
完了予定日	年　　月　　日	
添付資料
　　　　	１　補助対象工事に係る見積書の写し
２　位置図及び現況写真
３　対象空家等の所有権を確認することができる書類
４　村税に滞納がないことを証する書類。ただし、共有である場合は、共有者全員の村税に滞納がないことを証する書類（村税の滞納がない証明書が発行されない場合、本人であることを確認するための書類）
５　共有である場合は、他の共有者全員の同意書
６　対象空家等の所有者と対象空家等の所在する土地の所有者が異なる場合は、当該土地の所有者の同意書