様式第13号（第15条関係）
喬木村老朽危険空家等除却費補助金交付請求書
年　　月　　日
（宛先）喬木村長
請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

年　　月　　日付け　　　指令第　　号で補助金の交付の決定（変更の決定）を受けた喬木村老朽危険空家等除却費補助金の交付を次のとおり請求します。
補助金確定額	　　　　　　　　　　　　　　　円	

振込先
	金融機関名	銀行・信用金庫
農協・労働金庫	
	店名等	本店・支店・出張所	
	口座種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人