様式第10号(第９条関係)

喬木村生活道路整備事業補助金交付請求書

年　　月　　日　　

　喬木村長　　　　様

区名　　　　　　　　　　　　　　　　
区長　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け　喬木村達　　　　　第　　　　号で確定通知のあった　　年度喬木村生活道路整備事業補助金を下記のとおり精算払してください。

記

１　補助金確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

２　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

３　振込先金融機関
　（１）金融機関名・支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（２）口座種類　　　　　　　　普通　　・　　当座

　（３）口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　ふりがな
　（４）口座名義