様式第３号(第５条関係)

収支予算書

１　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区名(　　　　　　　)
項目	本年度予算額	備考	

村補助金

自己資金

負担金

寄付金

その他
（　　　　　　　　　　）
	円	　	
計	　	　	

２　支出
項目	本年度予算額	備考	
　	　	　	
計