様式第5号(第9条関係) 

喬木村草刈機購入補助金
交　付　請　求　書

年　　月　　日

喬木村長　　様
請求者　地区名
役職名
住所
氏名　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付け喬木村達　　　　第　　　号で確定のあった　　　年度
喬木村草刈機購入補助金を下記のとおり請求します。

記

１　補助金確定額　　　　　　　　円

２　今回請求額　　　　　　　　　円

３　振込先金融機関
　　(1) 金融機関名・支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(2) 口座種類　　　　　　　　　普通　・　当座　　
　　(3) 口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(4)