様式第８号（第13条関係）
喬木村空家等解体補助金交付請求書
年　　月　　日

（宛先）喬木村長

請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

年　　月　　日付け喬木村達　　　第　　号で補助金の交付確定を受けた喬木村空家等解体補助金を次のとおり請求します。
補助金確定額	　　　　　　　　　　　　　　　円	

振込先
	金融機関名	銀行・信用金庫
農協・労働金庫	
	店名等	本店・支店・出張所	
	口座種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人